Frågor och svar

Vanliga frågor och svar för PFN.

Hur ansöker jag om prövning i Personförsäkringsnämnden?

Läs mer under Hur jag ansöker.

Vilka beslut kan överklagas till nämnden?

Ja, om du vill överklaga en fråga som rör liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkring och det rör sig om en fråga som kräver en medicinsk bedömning.

Exempel på frågor som kan överklagas:

  • Medicinsk invaliditetsgrad
  • Ersättning för ärr
  • Om du har avböjts ersättning för en sjukdom på grund av att bolaget anser att sjukdomen är symptom på en annan sjukdom som undantas i försäkringsvillkoren
  • Sambandsfrågor/Medicinska följder av sjukdom/olycksfall 

Kostar det något att få sitt ärende prövat i nämnden?

Nej, prövningen är kostnadsfri för den sökande.

Hur lång är handläggningstiden?

Handläggningstiden vad gäller från det att din ansökan kommer in till oss till dess ärendet är avgjort oftast fyra – sex månader men kan ibland bli längre.

Handläggningstiden vad gäller från det att ärendet är klart för avgörande till dess ärendet är avgjort ska i normalfallet inte överstiga 90 kalenderdagar från det att ärendet är klart för avgörande. För mycket komplexa ärenden får nämnden besluta att förlänga den här perioden. Parterna informeras då om förlängningen och om hur lång tid det förväntas ta att avgöra ärendet. Läs mer om handläggninstid och prövningsförfarandet här.

När nämnden har fått ditt ärende skickas en kopia av ansökan till försäkringsbolaget för ett yttrande. Bolagets bemötande tillsammans med underlag som legat till grund för beslutet skickas till dig via nämndens kansli. Här kan du läsa vad bolaget tycker och du har möjlighet att lämna skriftliga synpunkter inför prövningen. Dina synpunkter får sedan bolaget möjlighet att bemöta. Korrespondensen mellan dig och bolaget pågår så länge någon av er vill lämna fler kommentarer. 

Vilka handlingar behöver jag skicka in?

I första hand endast en ifylld ansökan och en kopia av försäkringsbolagets slutliga ställningstagande. Vi begär in ett yttrande och handlingar från bolaget. Dessa handlingar kommer sedan skickas till dig för påseende så att du har möjlighet att kontrollera om något underlag saknas eller om du vill lämna flera synpunkter.

Se vidare under Hur jag ansöker.

Kan ärendet prövas även om försäkringsbolaget inte är anslutet till nämnden?

Ja. Om bolaget anmäler om att få ansluta sig till nämnden. Beslutet tas av Svensk Försäkrings styrelse.

Riskerar jag att få sänkt ersättning efter att ärendet har prövats av Personförsäkringsnämnden?

Nej. Nämnden uttalar sig aldrig i frågan om lämnad ersättning är för hög.

Hur kan nämnden bedöma hur svåra mina kvarstående besvär är?

Nämnden bedömer med hjälp av rådgivande läkare utifrån de medicinska handlingar som
föreligger i ärendet. Det är därför viktigt att dina besvär har beskrivits så tydligt som möjligt i det invaliditetsintyg som ligger till grund för bolagets bedömning.

Invaliditetsgraderingen görs utifrån praxis. Gällande tabellverk för gradering av medicinsk invaliditet finns att tillgå här.

Om invaliditetsgraden har bedömts olika av två försäkringsbolag. Är inte nämnden skyldig att bedöma enligt den högre invaliditetsgraden?

Nämnden gör en egen bedömning utifrån de medicinska handlingar som beskriver dina bestående besvär. Om nämnden inte anser den högre invaliditetsgraden vara rättvisande för de besvär som föreligger kan nämndens hålla med det bolag som har värderat invaliditetsgraden lägre.

Ska jag begära in nytt läkarintyg innan nämndens prövning?

Nämndens arbete går ut på att granska den bedömning som bolaget har gjort vilket innebär att bedömningen görs på de handlingar som du och bolaget har skickat in. Nämnden gör ingen egen utredning. Om du vill skicka in nytt material kommer det att översändas till bolaget för ny utredning innan ärendet kan tas upp i nämnden. Bolaget måste ta ställning till ditt nya material innan du ansöker om prövning i nämnden.

Det är alltså viktigt att ärendet är slutreglerat och att du inte avser komma med in några nya underlag när du ansöker om nämndens prövning.

Jag är inte nöjd med bolagets ärrbedömning. Är det någon idé att överklaga?

I första hand bör du kontrollera om bilderna som bolaget har fått är tillräckligt bra.

Försäkringsbolagen har ofta olika ärrtabeller som de följer och ersättningen kan vara beroende på försäkringens kapitalbelopp. Det beloppet bestäms vanligen utifrån vad du betalar för försäkringen.

De flesta försäkringsbolag utgår vid bedömningen av ärrets utseende från Trafikskadenämndens hjälptabell. Denna beskriver flera nivåer; framträdande, klart framträdande, vanprydande, klart vanprydande, uppenbart vanprydande och frånstötande. En del av bolagen lämnar ärrersättning först om ärret bedöms som klart framträdande.

Observera, att beloppsnivåerna är annorlunda inom villkors-försäkringen än för de skadeståndsbaserade försäkringarna. Därför kan beloppsnivåerna i Trafikskadenämndens tabell vara missvisande för dig som har en sjuk- och/eller olycksfalls-försäkring.

Trafikskadenämndens vägledning om hur utseendemässiga skadeföljder bedöms och värderas hittar du under Ärrtjänsten på Trafikskadenämndens hemsida.

Trafikskadenämndens hjälptabell avseende Utseendemäsiga skadeföljder hittar du här.

Jag har två olika försäkringar och ärrersättningen har skilt sig rejält för samma skada. Vad beror det på?

Försäkringsbolagen har ofta olika ärrtabeller som de följer och ersättningen kan vara beroende på försäkringens kapitalbelopp. Det beloppet bestäms ofta efter vad du betalar för försäkringen.

Bolaget anser att jag inte har råkat ut för ett olycksfall. Kan det prövas av Personförsäkringsnämnden?

Nej. Frågor som gäller tolkningen av olycksfallsbegreppet (yttre oförutsedd händelse) gäller villkorstolkning och prövas istället av Allmänna Reklamationsnämnden.

I enskilda fall kan en medicinsk bedömning behöva göras om huruvida en skada kan ha uppstått utan en yttre påverkan. I dessa fall kan PFN vara behörig att pröva frågan.

Kontakta oss om du är osäker på gränsdragningen.

Vad innebär att jag inte har kunnat göra klart mera sannolikt att det föreligger samband mellan mina besvär och det anmälda olycksfallet?

Det finns flera olika begrepp som används inom försäkring och skadeståndsrätt t ex sannolikt, övervägande sannolikt och klart mera sannolikt.

Klart mera sannolikt är det vanligaste när det gäller försäkringsrätt och det tillämpas även i de fall där uttrycket inte klart framgår av villkoren. Klart mera sannolikt är ett ganska högt beviskrav och det är försäkringstagaren som måste uppfylla det för att exempelvis visa på samband mellan vissa besvär och ett anmält olycksfall.

Beviskravet är inte alltid lätt att uppfylla. Det kan röra sig om flera faktorer; tid mellan olycksfallet och uppkomsten av besvären, hur lång tid det har dröjt mellan olycksfallet och att man sökte vård för sina besvär (det kan alltså vara en nackdel för dig om du har dröjt med att söka vård). Äldre människor har ofta förslitningar i leder etc vilket inte tidigare har gett besvär. När ett olycksfall har inträffat kan de utlösa besvären. De innebär inte att du får ersättning för hela skadan. I dessa fall brukar försäkringsbolagen lämna ersättning för de akuta besvären under en viss sambandstid.

Jag får inte teckna sjukförsäkring. Prövar nämnden den frågan?

Nej. Nämnden prövar inte frågor som gäller tecknande av försäkring. I nuläget finns inte någon kostnadsfri instans som prövar rätten att teckna försäkring.

Kan jag personligen delta på nämndens sammanträde för att t ex visa upp mina skador?

Nej. Nämndens bedömning görs enbart på de handlingar som du och försäkringsbolaget har skickat in.

Det är därför viktigt att du exempelvis ser till att invaliditetsintyg korrekt beskriver dina besvär och din funktionsnedsättning samt att de fotografier som ärr ska bedömas utifrån är tillräckligt skarpa och tydliga.

Hur ofta ändrar nämnden bolagets beslut?

Nämnden rekommenderade under 2015 ändring i cirka 13 procent av de ärenden som prövades under året.

Går det att ompröva Personförsäkringsnämndens beslut?

Personförsäkringsnämnden lämnar endast ett rådgivande yttrande. Det är valfritt för bolaget att följa yttrandet. Om du som försäkringstagare inte är nöjd med Personförsäkrings-nämndens yttrande eller om bolaget inte ändrar sitt beslut i enlighet med yttrandet är nästa steg att väcka talan i domstol.

Är försäkringsbolaget skyldigt att följa nämndens yttrande?

Nej. Nämndens yttrande är endast rådgivande men de flesta ändringarna följs av bolagen. Om bolaget väljer att inte följa nämndens beslut, måste de tala om det för dig och nämnden samt förklara varför de inte följer beslutet.

Kan jag följa mitt ärende digitalt?

Ja, om du har ansökt om prövning via vårt ansökningsformulär på hemsidan och har angett att du vill att handläggningen fortsättningsvis ska vara digital. För att följa ärendet digitalt krävs att du har ett giltigt BankID. 

Läs mer under Digital hantering.